Препарати класу GLP-1, такі як семаглутид (Ozempic, Wegovy) та тирзепатид (Mounjaro, Zepbound), суттєво змінили на краще лікування ожиріння та діабету 2-го типу. Чимало дорослих у США вже приймали або приймають ці ліки. І дедалі частіше до них вдаються також підлітки та маленькі діти.
Наприклад, одне з нещодавніх досліджень показало, що хоча використання GLP-1 серед маленьких дітей залишається рідкісним, воно значно зросло за останній час. З 2019 по 2026 рік, як встановили дослідники, 0,6% дітей віком від 8 до 11 років з ожирінням, але без діабету, отримували GLP-1 поза показаннями. При цьому щорічний відсоток таких дітей, яким призначали GLP-1, стрімко зростав. Інші недавні дослідження показали схоже зростання використання GLP-1 серед підлітків та молодих дорослих.
Ці препарати вирішують реальну проблему зі здоров’ям. За даними Центрів з контролю та профілактики захворювань США, близько 22% підлітків віком від 12 до 19 років мають ожиріння, так само як і 21% дітей віком від 6 до 11 років. І GLP-1 дійсно можуть бути ефективними для дітей. Компанія Novo Nordisk, виробник семаглутиду, представила нові дані випробувань, згідно з якими 40% дітей віком від шести до 12 років більше не вважалися такими, що мають ожиріння, після 68 тижнів лікування.
У 2023 році Американська академія педіатрії почала рекомендувати лікарям займати більш проактивну позицію у лікуванні дитячого ожиріння, включаючи використання препаратів GLP-1. Однак інші групи, такі як Об’єднана робоча група з профілактичних послуг США, поки що утримуються від подібних рекомендацій, посилаючись на брак даних. Семаглутид також схвалений лише для дітей віком від 12 років, хоча Novo Nordisk прагне отримати схвалення для молодших вікових груп. Інший основний препарат на основі GLP-1, тирзепатид від Eli Lilly, схвалений як засіб для лікування ожиріння лише для осіб віком від 18 років (препарат схвалений для дітей з діабетом віком від 10 років).
Для цієї рубрики Giz Asks ми звернулися до дослідників ожиріння, фармакологів та педіатрів, щоб дізнатися їхню думку щодо використання GLP-1 у дітей та підлітків. Що ми знаємо про довгострокові наслідки цих препаратів для цих вікових груп, які важливі питання залишаються невирішеними, і що насправді повідомляють діти, які приймають ці препарати? Наступні відповіді були злегка відредаговані для граматики та ясності.
Сара Мессіа
Епідеміолог та дослідниця дитячого ожиріння в Медичному центрі Техаського університету в Далласі. Мессіа є співавтором дослідження, опублікованого на початку цього року, яке виявило зростання використання GLP-1 серед підлітків та молодих дорослих.
У нашій нещодавній статті в JAMA ми, на запит рецензента, розглядали лише верхні вікові межі через аспект баріатричної хірургії. Нас також дуже цікаво комбінація цих двох факторів у нашому аналізі. І це важливо, тому що баріатрична хірургія рекомендована лише для дітей від 13 років. Однак минулого тижня я проводила аналіз наших місцевих даних тут, у дитячій лікарні Children’s Health у Далласі, щоб зрозуміти, що відбувається на місцевому рівні.
Отже, я вивчила наші місцеві шаблони призначення препаратів з 2020 року до минулого місяця, і після вашого листа сьогодні вранці я зацікавилася і вирішила провести суб-аналіз для цієї молодшої вікової групи. Таким чином, у нас майже 2000 дітей, яким було призначено GLP-1 або GIP з 2020 року. Ми розглядали вік до 21 року, але коли подивитися на дітей до 11 років, то 7% з них потрапляють до цієї групи. І їм переважно призначають препарати для лікування ожиріння та діабету 2-го типу.
Тож моє припущення полягає в тому, що це пацієнти, які мають сильну сімейну історію та схильність до ожиріння або діабету 2-го типу, або де хвороба прогресує ще агресивніше. Їхні педіатри кажуть: «Добре, ми хочемо спробувати GLP-1 поза показаннями раніше». І згідно з усіма останніми дослідженнями, ви чітко бачите, що педіатри вже йдуть цим шляхом, тому що вони думають, що їм потрібно спробувати щось, що, сподіваємося, спрацює.
Ще одна річ, яку ми досліджували: які саме препарати? І ми починаємо бачити, як лікарі призначають своїм пацієнтам-дітям такі препарати, як тирзепатид, ймовірно, тому, що вони не реагують на попередні препарати.
Ozempic спокійно стає основним засобом для схуднення підлітків
Застереження тут полягає в тому, що Children’s Health – це також лікарня, що надає допомогу незахищеним верствам населення. Отже, 64% наших пацієнтів мають страховку Medicaid. Це не просто, я не хочу сказати, група багатих дітей, але це не так. Ми є центром рефералів для багатьох субспеціалізованих послуг з громади. Якщо сім’я йде на щорічний плановий візит до лікаря, і у дитини підвищений ІМТ або підвищений артеріальний тиск, її можуть направити до нас у Children’s Health для подальшого спостереження у ендокринолога чи гастроентеролога. І я думаю, що багато з того, що ми бачимо, – це діти з ожирінням 2-го та 3-го ступеня або іншими супутніми захворюваннями, які починають приймати ці препарати.
Але ми все ще багато чого не знаємо про те, що відбувається або що станеться, коли пацієнт припинить таку терапію. Чи почне він приймати інший препарат? Чи припинить він через високу вартість? Чи припинить він через побічні ефекти? Чи припинить він, тому що досяг достатнього зниження ваги? Є безліч питань, про які ми зараз маємо дуже мало інформації.
Я вважаю, що ще одне очевидне питання стосується того факту, що ми справді рухаємося до персоналізованої медицини в лікуванні ожиріння. Ми намагаємося з’ясувати, який препарат чи терапія найкраще підходить для кожного пацієнта. Чи є сенс змінювати або перемикатися з одного препарату на інший? Чи просто починати з найефективнішого, який ми знаємо? Тирзепатид, ймовірно, скоро з’явиться для дітей. А за ним – ретатрутид. Я не знаю, чи буде ретатрутид коли-небудь схвалений для дітей, але результати, які ми бачимо у дорослих – це неймовірно, що він робить. Тож я впевнена, що він знайде свій шлях до дітей поза показаннями. Ця галузь розвивається так швидко, що просто дуже важко встигати.
І я думаю, що ще одна складність у педіатрії полягає в тому, що є два рівня. Є рівень батьків над рівнем підлітка чи дитини. І ми не знаємо, що це означає, вплив там теж. Чи це батьки, які керують цим? Чи це дитина, яка керує цим? Є так багато запитань щодо цього. Так багато чого потрібно вивчити.
У нашій статті для JAMA ми також бачимо, що все більше дітей починають приймати GLP-1, а потім їм проводять баріатричну операцію. Але ми не знаємо, чи це тому, що вони починають приймати GLP-1, щоб досягти певної ваги, необхідної для операції? Або тому, що вони спробували GLP-1, і він не спрацював, або вони не отримали бажаного результату, і тому перейшли до операції? І тоді виникає питання, як ці препарати можуть бути використані після операції. Отже, саме цим дослідженням потрібно займатися.
Я думаю, що одна річ, яка справді цікава в цьому всьому, – це те, що ця вікова група значною мірою керується соціальними мережами. Вони справді як покоління TikTok. І вони приходять на прийом, озброївшись усією інформацією, яку отримали звідти. І вони набагато голосніше висловлюють свої побажання щодо лікування, ніж це було десятиліття тому. Тоді вони не приходили ні з чим, і розмова була дуже односторонньою: педіатр казав, добре, ми спробуємо це, це і це. А тепер це значною мірою перейшло в простір спільного прийняття рішень.
Я думаю, що це, зрештою, добре. Але нам потрібно дізнатися набагато більше, набагато більше.
Парета Котеча
Аспірантка Коледжу фармацевтики Університету Флориди. Котеча була головною авторкою систематичного огляду, опублікованого минулого року, який вивчав ефективність та безпеку GLP-1 у дітей та підлітків.
Те, що ми знаємо про препарати GLP-1 для лікування ожиріння у дітей та підлітків, є обнадійливим, але все ще неповним.
Наша команда нещодавно провела систематичний огляд та мета-аналіз 18 рандомізованих клінічних випробувань за участю понад 1400 дітей та підлітків віком від 6 до 17 років. Важливо, що не всі ці випробування вивчали препарати GLP-1 для лікування ожиріння: 11 проводилися з молодими людьми з ожирінням, шість – з діабетом 2-го типу, і одне – з переддіабетом. Загалом агоністи рецепторів GLP-1 покращили як вагові, так і метаболічні показники. Покращення ваги та ІМТ були особливо помітні у випробуваннях, зосереджених на ожирінні, тоді як покращення глікемічного контролю були особливо актуальними у випробуваннях за участю молодих людей з діабетом 2-го типу. Ми також виявили покращення систолічного артеріального тиску.
Гей, підлітки, жодних ліків від ожиріння для вас, кажуть експерти
Також важливо визнати, що використання GLP-1 у педіатрії не представляє єдиного показання чи вікової групи. У Сполучених Штатах певні препарати GLP-1 схвалені FDA для лікування ожиріння у підлітків віком від 12 років, тоді як деякі агоністи рецепторів GLP-1 схвалені для лікування діабету 2-го типу віком від 10 років. Ці групи можуть перетинатися, оскільки ожиріння часто співіснує з діабетом 2-го типу у молодих людей. Це робить важливим, особливо при інтерпретації реальних тенденцій призначення, розуміння причини призначення препарату, а не припущення, що кожне призначення GLP-1 у молодої людини представляє собою лікування саме ожиріння.
Картина безпеки також потребує нюансів. Шлунково-кишкові побічні ефекти були більш поширені при застосуванні препаратів GLP-1, що узгоджується з тим, що ми бачимо у дорослих. Заспокійливо, що в рандомізованих випробуваннях, які ми аналізували, ми не виявили значних відмінностей між препаратами GLP-1 та плацебо у припиненні лікування, депресії чи суїцидальних думок або поведінки.
Водночас, відсутність статистично значущого сигналу безпеки не означає, що кожен потенційний ризик остаточно виключено. Тривалість та розмір існуючих рандомізованих випробувань можуть бути недостатніми для характеристики рідкісних побічних явищ або результатів, які можуть виникнути при тривалішому лікуванні. Існують також важливі наслідки, щодо яких докази залишаються обмеженими. Наприклад, розлади харчової поведінки не повідомлялися як наслідок у випробуваннях, включених до нашого аналізу, тому ми не можемо робити висновків з цих випробувань щодо того, як лікування GLP-1 може вплинути на розлади харчової поведінки або ризик їх розвитку у молодих людей. Це область, яка потребує подальших досліджень.
Саме тому я вважаю, що розмова має вийти за межі того, чи є ці препарати просто «хорошими» чи «поганими» для дітей. Саме ожиріння є хронічним захворюванням з наслідками, що можуть накопичуватися протягом життя, і ефективне лікування на ранніх етапах може потенційно зменшити майбутні метаболічні та серцево-судинні ускладнення. Водночас діти та підлітки все ще ростуть і розвиваються, і нам потрібні кращі довгострокові дані щодо таких показників, як ріст, харчування, психічне здоров’я, розлади харчової поведінки, траєкторії ваги після припинення лікування та рідкісні або відстрочені побічні ефекти.
Ця потреба в даних стає дедалі важливішою, оскільки використання GLP-1 серед молоді стрімко зростає. Тому реальні дані з реального світу будуть критично важливими для розуміння довгострокової безпеки, шаблонів лікування та результатів у дітей та підлітків, які отримують ці препарати.
Тахніат Сід
Клінічний доцент кафедри педіатрії Медичної школи Університету Піттсбурга та клінічний директор Центру здоров’я підлітків та молодих дорослих у дитячій лікарні UPMC Піттсбурга.
Я думаю, ми багато чого знаємо на даний момент.
По-перше, діагноз надмірної ваги або ожиріння – це добре визначене поняття. У педіатрії ми використовуємо відсотки зростання для відстеження ваги. І ті, хто перевищує 95-й перцентиль, вважаються в діапазоні ожиріння, на відміну від дорослих, де ми використовуємо індекс маси тіла, зазвичай понад 30. Діти ростуть і розвиваються. Вони проходять через пубертат. Їхній зріст змінюється. Багато аспектів їхнього життя швидко змінюються. Отже, ви хочете переконатися, що у вас правильний діагноз ожиріння, і що ви лікуєте правильну хворобу. І існує безліч протиожирільних препаратів, включаючи GLP-1.
Препарат GLP-1, повна назва – агоніст рецепторів GLP-1. У нас є рецептори по всьому тілу, включаючи рецептори GLP-1 зокрема. Тож, коли ви стимулюєте цей рецептор, вводячи агоніст, це допоможе вашому тілу фактично секретувати більше інсуліну, що допомагає перетравлювати їжу. Це сповільнює спорожнення шлунка. Це допомагає вам відчувати себе ситішим, а також діє на рівні мозку, допомагаючи задовольнити голод. І це також робить деякі інші речі, які ми все ще вивчаємо. Отже, це допомагає роботі вашого метаболізму і потенційно трохи його підвищує, і допомагає з певним контролем імпульсів.
Часто мої пацієнти кажуть мені, що ці препарати дійсно, дійсно допомагають з так званим «шумом їжі». Без запитань вони коментують, що це заспокоїло їхній «шум їжі». І ми знаємо з досліджень, проведених з 2021 року, що ці агоністи рецепторів GLP-1 ефективні для зниження ваги. Ми бачимо значне зниження ваги. Значне в тому сенсі, що це допоможе з метаболічними захворюваннями, якщо вони вже є. А це, у свою чергу, допомагає в багатьох інших аспектах.
Експерти рекомендують препарати та хірургічне втручання для лікування ожиріння у підлітків у нових рекомендаціях
Важливо пам’ятати, що препарати GLP-1 для підлітків показані для лікування ожиріння. Отже, вони не показані пацієнтам як лікування розладів харчової поведінки. Але чи є у людини з ожирінням розлади харчової поведінки? Зазвичай, є, тому що саме це і є цей «шум їжі».
Існують різні форми розладів харчової поведінки. Часто, коли люди говорять про, так би мовити, розлади харчової поведінки, вони мають на увазі нервову анорексію, коли людина надмірно обмежує калорії, що призводить до значного зниження ваги, сильного недоїдання. І це, насправді, розлад мислення, коли людина вважає, що вона більша, ніж є насправді, тому вона ще більше обмежує калорії, щоб стати меншою. Але інший розлад харчової поведінки називається харчовою булімією, і тут може бути певне перекриття з тим, що ви виявляєте, коли ставите запитання людині з ожирінням. Також є гіперфагія, яка означає внутрішнє відчуття потреби їсти все більше і більше. Існує своєрідна тонка межа між гіперфагією та харчовою булімією, а потім також може бути ожиріння.
Я насправді щойно бачила пацієнтку безпосередньо перед розмовою з вами, яка звернулася до мене для контролю ваги, і у неї харчова булімія. Отже, я лікую її харчову булімію, а також виявила, що у неї тривожність. Це ті речі, які я лікую, поки ми не досягнемо стабілізації її ваги і фактично допоможемо їй трохи схуднути.
Аліна Відмар
Медичний директор відділення ожиріння та баріатричної хірургії в Дитячій лікарні Лос-Анджелеса.
Я думаю, перш за все, важливо просто визнати, що дитяче ожиріння є складним хронічним захворюванням. Отже, ми знаємо, що це не вина молодої людини чи її батьків; це насправді свого роду відмінність у їхній біології, у тому, як їхній мозок контролює голод та насичення, і як їхнє тіло використовує калорії для енергії. Але зараз у нас є зростаючий набір інструментів, щоб допомогти молодим людям, які живуть у більших тілах, досягти кращого здоров’я з часом. Це насправді не про цифру на вагах чи розмір тіла, а про те, щоб допомогти дітям запобігти розвитку таких захворювань, як діабет, високий кров’яний тиск та високий рівень холестерину з часом.
Цей набір інструментів розширився за останні кілька років, включаючи пероральні та ін’єкційні препарати, і він продовжує розширюватися з часом. Отже, ми дійсно можемо використовувати модель спільного прийняття рішень, щоб спілкуватися з пацієнтом, родиною та розуміти, який найкращий інструмент для використання для пацієнта перед нами, визнаючи при цьому, що кожен препарат має різну ефективність та різний профіль побічних ефектів. Ми можемо цілеспрямовано та справді знайти найкраще лікування для дитини, яку ми лікуємо.
Звичайно, ми отримали багато даних за останні кілька років, що чудово. Але я думаю, що найважливіше, що ми хочемо зрозуміти: як найкраще використовувати препарати для різних вікових груп. Існує багато різних груп, які досліджують їх у молодших дітей, підлітків, і охоплюючи весь дитячий вік. Я також думаю, що ми хочемо зрозуміти, для кого вони працюють найкраще. Отже, чи є певні пацієнти, які краще реагують на певні препарати, і чи є спосіб передбачити, які препарати матимуть певні побічні ефекти у певних дітей? Або навпаки, чи можемо ми передбачити, які пацієнти матимуть найкращий ефект від певного препарату? Це персоналізований підхід, якого ми сподіваємося досягти.
Ми повинні визнати, що так само, як дитяче ожиріння є дуже складним хронічним захворюванням, розлади харчової поведінки також є іншим складним хронічним захворюванням, і діти можуть страждати від обох одночасно. Отже, ми повинні бути обачними у тому, як ми проводимо скринінг та виявляємо множинні хронічні захворювання, з якими може жити молода людина, а також як наше лікування може бути частиною лікування обох або виявити інше захворювання, яке потребує лікування. Я думаю, що це випливає з ретельного збору анамнезу, коли ми дізнаємося про пацієнтів – яка їхня власна історія, сімейна історія? І тоді ми також повинні ретельно відстежувати лікування з часом, так само, як ви б це робили з будь-якою реакцією на препарат. Ми хочемо зрозуміти, як цей препарат змінює вашу харчову поведінку або ваші стосунки з їжею. Це те, що ми можемо зібрати, щоб допомогти забезпечити нашим пацієнтам усе необхідне для успіху.
Нарешті, було б чудово зрозуміти, як ми використовуємо ці препарати в довгостроковій перспективі. Я думаю, багато з нас, коли ми думаємо про ожиріння як про складне хронічне захворювання, розуміємо, що буде група цих молодих людей, яким можуть знадобитися ці препарати довгостроково, аж до дорослого віку. Отже, як це виглядає для них? І тоді, як це виглядає для переходу до фази підтримки? Можливо, вам потрібна терапевтична доза протягом кількох років, а потім ви знижуєте її до меншої дози або поступово припиняєте. І тому я думаю, що розуміння того, як виглядають ці алгоритми, і як найкраще підтримувати пацієнтів та родини під час їхнього проходження, буде дуже корисним.