Жоден лікар не запідозрив недобре.
1972 року вісім здорових людей звернулися до американських психіатричних лікарень зі скаргами на слухові галюцинації. Вони просто вдали, розповівши про неіснуючі симптоми, але ніхто цього не помітив.
Усі псевдопацієнти отримали діагнози та зайняли ліжка в палатах психіатричних лікарень. Крім спочатку придуманих скарг, вони не виявляли жодних ознак розладів — поводилися абсолютно нормально і на прийомах розповідали реальні історії з життя.
Але все одно люди провели у лікарнях у середньому близько 19 днів, отримували ліки та були виписані з діагнозом. У жодній з клінік не запідозрили недобре, і ніхто з псевдопацієнтів не був визнаний цілком здоровим.
Так проходив знаменитий експеримент соціального психолога зі Стенфордського університету Девіда Розенхана. В 1973 він результати в науковому журналі Science, заявивши, що сучасна психіатрія не способу відрізнити безумця від розсудливої людини.
Як проходив експеримент Розенхана
Лікар Розенхан набрав сімох добровольців, а сам став восьмим. У групі було троє жінок та п'ять чоловіків: студент, психологи, психіатр, педіатр, художник, домогосподарка.
Розенхан обрав 12 психіатричних лікарень у різних штатах США та дав учасникам чіткі інструкції. Люди мали звернутися до клініки зі скаргами на слухові галюцинації — розповісти, що чують незнайомі й часто незрозумілі голоси, які говорять про порожнечу. Розенхан вибрав такі симптоми, тому що раніше у літературі не було описано саме таких випадків.
В іншому псевдопацієнти повинні були поводитися абсолютно нормально, чесно розповідати лікарям про своє минуле, про стосунки з рідними та колегами, пережиті емоції, радощі та прикрощі.
Перед початком експерименту більшість учасників хвилювалися. Їм здавалося, що лікарі легко розкриють обман, звинуватить їх у шахрайстві та виженуть у шахрайство. Але вийшло інакше — усіх псевдопацієнтів госпіталізували.
У клініках їм не потрібно було симулювати симптоми, і учасники поводилися як завжди. Звичайно, спочатку вони нервували. Адже ніхто з них по-справжньому не вірив, що опиниться у лікарні. Більше того, багато хто вперше був у такому закладі. А ті, хто вже лежав у психіатричній лікарні по роботі, переймалися тим, що з ними там станеться.
В іншому ж випробувані поводилися як завжди. Розмовляли з іншими пацієнтами та персоналом, брали ліки, які, втім, не пили, а ховали чи спускали в унітаз. Коли медики питали про симптоми, учасники говорили, що все гаразд і вони вже не чують жодних голосів. Вони не заважали медсестрам, були доброзичливими, співпрацювали з лікарями і не робили нічого, що відхилялося б від норми.
Інші пацієнти клініки помічали, що учасники експерименту не виглядають психічно нездоровими. За весь час перебування в лікарні 35 хворих відкрито сумнівалися, що люди з групи Розенхана дійсно страждають від розладу.
Втім, незважаючи на адекватну поведінку та відсутність скарг, усі псевдопацієнти пробули у клініці не менше тижня. Найкоротший курс становив сім днів, а одна людина затрималася в лікарні аж на 52 дні. При цьому ніхто їх до ладу не оглядав і не перевіряв стан.
Як і багато інших пацієнтів, учасники експерименту поняття не мали, коли зможуть виписатись. Хоча майже всі захотіли вийти відразу ж, як опинилися в лікарні. Персонал ж докладно повідомляв, що це станеться, коли лікар переконається, що людина здорова.
Через війну одного псевдопацієнта виписали з діагнозом «шизофренія», в інших карті значилося «шизофренія в ремісії». І якби учасники експерименту назвали свої справжні імена, а не псевдоніми, це могло б не найкраще позначитися на їхній кар'єрі.
Які висновки зробив Розенхан після експерименту
Грунтуючись на особистому досвіді та оповіданнях людей зі своєї групи, Розенхан зробив кілька висновків.
Методи діагностики недосконалі, а лікарі легко піддаються помилкам сприйняття
Лікар припустив, що психіатри нерідко стають заручниками когнітивного спотворення і частіше вважають, що здорова людина хвора, ніж хвора здорова. Загалом це досить поширене в медицині, оскільки пропустити захворювання небезпечніше, ніж витратити додатковий час на діагностику.
Однак Розенхан зазначив, що в психіатрії це працює погано, тому що діагноз «шизофренія» — це зовсім не те саме, що якась виразка шлунка. Стигматизація психіатричних хворих може перешкодити влаштуватися працювати чи викликати проблеми у міжособистісних відносинах. Загалом може зіпсувати життя по всіх напрямках.
У той же час лікар зазначив, що персонал клініки схильний до тієї ж стигматизації, що є у суспільстві. І якщо вже людину визнали хворою, то будь-яка її досвід розглядатиметься як доказ психічних відхилень.
Наприклад, один псевдопацієнт розповів на прийомі, що у дитинстві добре спілкувався з матір'ю, а з батьком контактував менше. Але з підліткового віку все змінилося — з батьком він почав дружити, а з матір'ю спілкування стало прохолодним. На момент інтерв'ю він мав теплі стосунки з дружиною, хоч іноді й траплялися сварки. Дітей він карав рідко. Загалом звичайна історія, яку можна почути від багатьох здорових людей.
І ось що про це думав лікар: «Білий чоловік 39 років… Була тривала історія подвійності у близьких стосунках, яка розпочалася у ранньому дитинстві. Теплі стосунки з матір'ю охололи у підлітковому віці. Дистанціювання від батька описується як дуже інтенсивне. Афективна стабільність відсутня. Спроби контролювати емоції з дружиною та дітьми перериваються спалахами агресії та у випадку з дітьми обертаються покараннями. І хоча він каже, що має кілька хороших друзів, відчувається також значна двоїстість, закладена в цих відносинах».
Лікар Розенхан зробив висновок, що ярлик «психічний хворий» заважає психіатрам проводити діагностику і робить її дуже ненадійною.
Обстановка в психіатричних клініках не сприяє одужанню
Псевдопацієнти відзначали, що атмосфера в психіатричних клініках далеко не найприємніша.
Персонал лікарні майже не звертав уваги на пацієнтів, за винятком випадків, коли треба було дати їм ліки чи якісь вказівки. З хворими ніхто не розмовляв, а їхні прямі питання найчастіше ігнорувалися. Більшість медпрацівників відповідали на бігу, у найкращому разі повернувши голову у бік запитувача. Або відбулися загальною фразою на кшталт «Гей, Дейв. Як ти? і йшли, не чекаючи відповіді.
Таке ставлення викликало в учасників експерименту почуття знеособлення.
Як пояснив доктор Розенхан, у психіатричній клініці права та свободи людини сильно урізані.
Він не може ходити куди заманеться і контактувати з персоналом за своїм бажанням, але при цьому зобов'язаний відповідати, якщо звертаються до нього.
Крім того, медсестри не соромилися обговорювати пацієнтів прямо в їхній присутності, ніби їх і не було зовсім. А одна жінка розстебнула уніформу і почала поправляти ліфчик при чоловіках-пацієнтах, не звертаючи на них уваги, ніби їй нема чого соромитися.
У пацієнтів психіатричної клініки не було права на приватність. Будь-який член персоналу міг увійти до палати без дозволу перевірити особисті речі. Картка хворого також була доступна всім працівникам лікарні, які забажають взяти папку з його справою. За пацієнтами стежили навіть коли вони милися, а в деяких туалетах не було дверей.
Все це створювало настільки потужне відчуття знеособлення, що деяким учасникам експерименту починало здаватися, що вони невидимі або як мінімум не варті уваги.
І хоча псевдопацієнти розуміли, що насправді не хворі, не належать до цього середовища і скоро з нього вийдуть, вони все ж таки намагалися впоратися з знеособленням, іноді всупереч правилам експерименту.
Так, один із учасників — студент — попросив дружину принести його зошити, щоби продовжувати вчитися. Хоча він отримав суворий розпорядження не розкривати свого роду діяльності. Він же раптово згадав, що у вихідні будуть перегони, а тому йому потрібно виписатися до цього часу, щоб подивитися. Ще один псевдопацієнт закрутив роман із медсестрою, а до цього розповідав персоналу, що його мають прийняти до аспірантури.
У результаті Розенхан дійшов висновку, що ситуація лікарень не сприяє одужанню.
Девід Розенхан
Соціальний психолог.
Очевидно, що ми не можемо відрізнити психічно здорових від божевільних у психіатричних лікарнях. Сама лікарня створює особливе середовище, в якому сенс поведінки може бути неправильно витлумачений. Наслідки для пацієнтів, які перебувають у такому середовищі, — безпорадність, знеособлення, ізоляція, приниження та самостигматизація — без сумніву, не сприяють їхньому одужанню.
На схильність лікарів ставити діагнози психічних захворювань можна вплинути
Оскільки Розенхан засумнівався у здатності психіатрів ставити вірні діагнози, він вирішив перевірити, чи можна впоратися з цією проблемою, якщо, наприклад, заздалегідь попередити про те, що роботу перевірятимуть.
Лікар провів ще один . Лікарям та медсестрам психіатричних клінік сказали, що у наступні три місяці до їхнього закладу надійде щонайменше один псевдопацієнт, а може, й більше. Кожного співробітника лікарні попросили оцінити всіх людей, що надходять, за 10-бальною шкалою на предмет обману. Наприклад, якщо лікар був майже впевнений у тому, що новий пацієнт прикидається, він повинен був поставити йому 1 бал, а якщо переконаний, що людина насправді має розлад, — 10.
За три місяці працівники лікарні винесли судження про 193 пацієнти. І 19 із них були відзначені як потенційні псевдопацієнти не лише лікарями, а й ще одним співробітником клініки.
Насправді Розенхан не посилав у ці лікарні взагалі нікого. В результаті такого тролінгу лікар ще більше переконався у своїх висновках: психіатри, медсестри та решта персоналу лікарні не здатні відрізнити хворих від здорових. Але якщо на кону стоїть репутація клініки, вони як мінімум обережніше ставитимуть діагнози.
Як психіатри відреагували на експеримент Розенхана
Експеримент Розенхана мав шалений успіх, про нього написали всі великі американські медіа того часу на зразок The New York Times, його згадували у книгах з психології. Але, звісно, не обійшлося і без критики.
Американський психіатр Роберт Спітцер написав цілу статтю, присвячену викриттю експерименту. Він чимало невідповідностей у роботі Розенхана:
- Незважаючи на те, що Розенхан пише, що пацієнти поводилися в лікарні як абсолютно нормальні люди і не обманювали персонал, насправді вони брехали. Тому що опинившись у цій ситуації розсудлива, абсолютно здорова людина, він би підійшов до медсестри і сказав: «Я насправді підставний, проникнув до лікарні, симулюючи симптоми, щоб перевірити, чи можете ви ставити нормальні діагнози».
- Практично всі учасники отримали діагноз «шизофренія в ремісії», що саме означає, що у них немає ознак захворювання. Тобто психіатри правильно визначили, що псевдопацієнти поводяться абсолютно нормально.
- Лікарі не писали, що пацієнти досі перебувають у психозі, чують галюцинації, але заперечують це чи мають невідповідний афект. Розенхан не повідомив про такі записи, хоч і мав доступ до всіх випробуваних карт. Виходить, їх не було.
- Розенхан у своєму дослідженні виставляє все так, ніби, як тільки людина з шизофренією виходить у ремісію, її миттєво виписують. Насправді у людей із таким захворюванням навіть у ремісії часто зберігаються симптоми, а при виписці їм часто ставлять той же діагноз, що й при вступі.
- Діагноз “шизофренія в ремісії” дається дуже рідко, майже ніколи. Найчастіше лікарі пишуть просто “шизофренія” або додають додаткову цифру код. Спітцер перевірив безліч виписок та карток з лікарень і виявив «ремісію» лише у 7% усіх діагнозів під час виписки. Він зробив висновок, що лікарі все ж таки зрозуміли, що псевдопацієнти не хворіють, раз поставили їм усім саме «шизофренію в ремісії».
- Розенхан стверджував, що одних галюцинацій замало, щоб поставити діагноз. Але окрім розповіді про голоси у псевдопацієнтів було бажання потрапити до лікарні. Тобто лікарі склали враження, що люди відчували досить сильний стрес, щоб попросити про госпіталізацію. Більше того, псевдопацієнти повідомили, що чують голоси вже три тижні, а цього достатньо, щоб не вважати їх псевдогалюцинаціями — картинами, які бачиш після пробудження або під час відходу до сну, або побічним ефектом бурхливої уяви.
- У пацієнтів не було очевидних причин симулювати божевілля і просити про госпіталізацію, що могло б насторожити психіатрів і змусити їх задуматися, чи реальні симптоми, що описуються. З огляду на бажання людей потрапити до лікарні лікарі зробили висновок, що єдина причина такого прагнення — це реальна хвороба.
- Висновок Розенхана про те, що психіатри не здатні відрізнити божевільного від нормального, ґрунтуються на вибірці у вісім осіб.
Американський нейробілог Сеймур Кеті ще драматичнішу і яскравішу заяву з цього приводу.
Сеймур Кеті
Американський нейрофізіолог та психіатр. Один із перших дослідників біологічних основ психічних розладів, особливо шизофренії.
Якби я випив кварту крові і, приховавши це, з кривавим блюванням прийшов би у відділення екстреної медичної допомоги будь-якої лікарні, поведінка персоналу була б цілком передбачуваною.
Якби вони поставили діагноз і почали лікувати мене від виразки шлунка, я сумніваюся, що зміг би переконливо стверджувати, що медицина не вміє діагностувати цей стан.
Здається, що обидві сторони по-своєму мають рацію. Досвід восьми людей, які до того ж симулюють симптоми, і справді мало що доводить. Але й помилки у діагностиці, і стигматизація психічних розладів не виглядають казкою, яку Розенхан вигадав, щоби привернути громадську увагу.
Тим більше, що ці проблеми не зникли повністю і в сучасному світі.
Як справи з діагностикою психічних захворювань зараз
Звичайно, на початку 70-х років XX століття діагностика була зовсім не такою, як зараз. Той самий Роберт Спітцер, наприклад, зробив великий внесок у створення науково обґрунтованого посібника з діагностики психічних розладів — DSM III. На відміну від попередніх версій, у третьому виданні чіткі діагностичні критерії, багатоосьова система оцінки та нейтральне ставлення до причин психічних захворювань.
З того часу змінилося вже кілька посібників, і останнє — DSM-5-TR — 2022 року. Воно включало нові на момент випуску наукові дані, а в його створенні взяли участь понад 200 експертів.
Незважаючи на розвиток діагностики, і сучасні психіатри. Наприклад, одне дослідження , що у дітей та підлітків у 18% випадків не діагностуються існуючі тривожні розлади, а у 1% діагноз ставиться хибно.
В іншому вчені перевірили понад п'ять тисяч дорослих американців і з'ясували, що лише 38% людей з діагнозом «депресія» відповідали діагностичним критеріям цього розладу.
Автори британського перевірили 441 пацієнта з головним депресивним розладом. Результати показали, що лише 15% відповідають критеріям захворювання. У той же час у 31% людей з нібито депресією виявився не виявлений раніше біполярний розлад.
Також психіатри можуть переплутати шизофренію з іншими порушеннями. Наприклад, про гіпердіагностику цього захворювання – постановку діагнозу тим, у кого його немає, – вчені з Малайзії.
Автори з даними понад 26 тисяч людей з'ясували, що протягом чотирьох років після виявлення шизофренії у третині випадків лікарі змінюють діагноз на інший. Наприклад, розлад особистості, маячний або біполярний розлад.
Однак психіатрія не стоїть на місці, і лікарі отримують дедалі точніші діагностичні посібники. Можливо, у майбутньому вчені розроблять методи, які дозволять максимально виключити помилки.
Наприклад, автори одного наголосили, що використання чек-листів з діагностики допомагає лікарям рідше ставити невірний діагноз головного депресивного, генералізованого тривожного та прикордонного розладів. Хоча вчені і зазначили, що з чек-листами лікарі частіше пропускають депресію, коли вона є.
Інший показав, що невірну діагностику можна запобігти, якщо прочитати лікарям лекцію про когнітивні помилки та способи їх уникнути. Фахівці, які здобули такі знання, ставили більше точних діагнозів і рідше помилялися, аніж ті, кому прочитали лекцію про біполярний розлад.
Як зараз ставляться до хворих на психіатричні клініки
У 2016 році системного огляду зробили висновок, що не існує країни чи культури, яка б не стигматизувала психічні розлади.
У науковій роботі 2023 року вчені зазначили, що в багатьох державах досі терміни, що стигматизують, для позначення психіатричних лікарень, а на пацієнтів навішують ярлики на кшталт «божевільний» або «псих».
Роком раніше комісія журналу The Lancet ціле керівництво про те, як боротися з дискримінацією щодо ментального здоров'я у суспільстві. Таким чином, можна зробити висновок, що проблема стигматизації є актуальною і в наш час.
Щодо умов у лікарнях, офіційної інформації про це дуже мало. Але деякі дані дозволяють припустити, що все не надто добре.
Наприклад, у 2011 році вийшов одного психолога, який через серйозні стреси потрапив до американської психіатричної лікарні. Він розповів, що первинний прийом проводив інтерн, який через 20 хвилин спілкування поставив новому пацієнтові діагноз “біполярний розлад”. Після цього чоловікові призначили терапію та протримали його у лікарні 21 день. Як і учасники експерименту Розенхана, він відчував великі незручності, скаржився на неуважність з боку персоналу та порушення особистих кордонів.
У нас немає статистики щодо російських психіатричних лікарень чи досліджень, які показують, що в цих установах присутня стигматизація чи порушуються права людини. Можна судити лише з окремих повідомлень від людей, які побували в таких закладах, хоча це не можна вважати надійним джерелом інформації.
Одні повідомляють, що у лікарнях за провину можуть покарати важкими ліками, а то й зовсім закрити у «м'якій кімнаті». Інші розповідають про нудьгу, погані побутові умови та повне незнання про те, коли їх випишуть. Прямо як у експерименті Розенхана.
